![](\"http:\/\/wpc.72c72.betacdn.net\/8072C72\/lvi-images\/sites\/default\/files\/styles\/landscape_1020_560\/public\/nota_periodistica\/DATA_ART_2060886.JPG\")
<\/header>\nLO M\u00c1S IMPORTANTE
Se comete con mucha frecuencia, suele implicar consecuencias graves, y no es sencillo tener acceso a la verdad.
Hay protocolos y procedimientos para minimizar los fallos accidentales e involuntarios.<\/div>\n
\u201cSe calcula que, en promedio, se provocan 251 mil muertes anuales por errores m\u00e9dicos en Estados Unidos. Esto equivale a que se caigan dos Boeing 777 por d\u00eda, y estoy seguro de que con esas cifras nadie viajar\u00eda en avi\u00f3n y cerrar\u00edan los aeropuertos\u201d, agreg\u00f3 el jefe del Servicio de Cirug\u00eda Card\u00edaca del sanatorio Allende.<\/p>\n
Entre los 10 errores humanos m\u00e1s frecuentes, mencion\u00f3 en el primer lugar del ranking<\/em> a los diagn\u00f3sticos inapropiados, y en el \u00faltimo, los errores al dar el alta a un paciente. El cardiocirujano hizo referencia a la teor\u00eda del iceberg<\/em> para se\u00f1alar que, \u201cpor cada accidente importante que se ve, por debajo hay algo mucho m\u00e1s complejo e invisible: 10 accidentes moderados, 30 da\u00f1os y 600 incidentes\u201d. Quiz\u00e1s, para el p\u00fablico acad\u00e9mico de la medicina que asisti\u00f3 a la conferencia, muchos de los datos y hechos eran conocidos, pero de manejo entre pares. Durante la disertaci\u00f3n, tambi\u00e9n se supo que \u201clas compa\u00f1\u00edas de seguro de Estados Unidos se oponen totalmente a que se informe a las familias sobre los errores cometidos en hospitales\u201d y que \u201cllevan dos historias cl\u00ednicas\u201d de muchos pacientes . La muerte de la periodista D\u00e9bora P\u00e9rez Volpin.<\/em> \u2013Accidente normal<\/strong>: ocurre en un contexto complejo, a veces debido a la tecnolog\u00eda, seguramente a falta de controles, y siempre est\u00e1 vinculado a la organizaci\u00f3n. Un caso puede ser que se rompa la pata de una camilla y se caiga un paciente. \u201cParecer\u00eda ser un accidente normal, pero no es as\u00ed\u201d, indic\u00f3 sobre este tipo de situaciones Roque C\u00f3rdoba.
Ante la pregunta ret\u00f3rica de por qu\u00e9 los m\u00e9dicos deben hablar sobre los errores, C\u00f3rdoba se respondi\u00f3: \u201cLo debemos hacer porque es un obligaci\u00f3n moral, y la sociedad nos lo exige. Tenemos que detectar los errores, analizarlos, discutirlos y neutralizarlos\u201d.<\/p>\n
Sin embargo, aclar\u00f3 que \u201cno es f\u00e1cil que se inicie un error y se complete con da\u00f1o para el paciente\u201d, porque en todo sistema hay puntos vulnerables y tambi\u00e9n barreras de contenci\u00f3n. \u201cPero cuando hay muchos agujeros que se van alineando, esto facilita la aparici\u00f3n de errores\u201d, explic\u00f3.
Como un tablero colmado de luces rojas titilando, los datos fueron los llamadores para una toma de conciencia sobre la gravedad del problema, y contrarrestar la situaci\u00f3n con procedimientos que desarrollaron la industria aeron\u00e1utica y sectores militares, como modelos por imitar en medicina.
Sostuvo que para que exista un programa de control, el primer paso es tomar la decisi\u00f3n de ponerlo en pr\u00e1ctica; luego, comprometer al equipo de profesionales, elaborar gu\u00edas de procedimientos y tambi\u00e9n check lists <\/em>(listas de control), entre otros aspectos. Sobre los listados de control, acot\u00f3 que \u201cse pusieron en pr\u00e1ctica en la Guerra del Golfo y salvaron muchas vidas\u201d.
C\u00f3rdoba explic\u00f3 que, para generar una cultura de cambio hacia un programa de control de los errores en medicina, es necesario hacer un diagn\u00f3stico de la situaci\u00f3n, planificar los pasos por seguir, entrenar y capacitar a los profesionales y monitorear el proceso permanentemente.
El cardiocirujano enfatiz\u00f3 que \u201cno se puede admitir que haya ambientes de pr\u00e1cticas m\u00e9dicas que tengan tolerancia al error humano\u201d y mencion\u00f3 que apart\u00f3 de su equipo a profesionales \u201cque no segu\u00edan los protocolos para evitar fallas\u201d.
Explic\u00f3 que esa tolerancia es nociva porque tiene consecuencias en los equipos de salud. Entre ellas, \u201cinsatisfacci\u00f3n en el trabajo, abandono profesional, disminuci\u00f3n en la calidad de los cuidados, lo que incrementa de los errores m\u00e9dicos e implica p\u00e9rdida de integridad moral\u201d.
Coment\u00f3 que, luego de involucrarse con estos temas, comprendi\u00f3 a enfermeras que, cuando eran consultadas por el motivo por el que hab\u00edan dejado su puesto de trabajo, le respond\u00edan que \u201cno toleraban lo que all\u00ed pasaba\u201d.<\/p>\n
Sin embargo, C\u00f3rdoba apunt\u00f3 que \u201cinstituciones m\u00e9dicas de cuatro estados (New England, Ohio, Nueva York y Mississippi) entraron en un programa de informaci\u00f3n a los familiares y no hubo aumento de juicios\u201d. Sobre esto, el especialista a\u00f1adi\u00f3: \u201cPero tiene que ser un informe a conciencia, porque es una realidad que el error humano se oculta\u201d.<\/p>\n
El tema de la seguridad del paciente y de las situaciones que pudieran quedar enmarcadas en mala praxis generaba apenas eventuales comentarios en el p\u00fablico masivo, hasta que a comienzos de a\u00f1o un caso lo puso de lleno en la agenda p\u00fablica. Fue la muerte de la periodista y legisladora D\u00e9bora P\u00e9rez Volpin, quien habr\u00eda sido v\u00edctima de un mal procedimiento durante la realizaci\u00f3n de una endoscopia en el Sanatorio de la Trinidad de Palermo. Especialistas en seguridad del paciente plantearon la necesidad de facilitar y no penalizar las notificaciones de errores m\u00e9dicos, para tender a su an\u00e1lisis y futura prevenci\u00f3n.![\"](\"http:\/\/staticd71.lavozdelinterior.com.ar\/sites\/default\/files\/styles\/landscape_770_433\/public\/nota_periodistica\/cordoba.JPG\" "\\"")
\u2013Error<\/strong>: acci\u00f3n humana no intencional, pero que sucedi\u00f3 porque no se cumplieron las normas impl\u00edcitas o expl\u00edcitas dentro de la organizaci\u00f3n. Un ejemplo de ello es que no se levante la baranda de la cama a un enfermo y, en consecuencia, este caiga.
\u2013Violaci\u00f3n intencional<\/strong>: no debe tratarse como un error. En numerosas ocasiones se considera una conducta delictiva. Por ejemplo, apagar las alarmas de un monitor que controla distintos par\u00e1metros en un paciente.
\u2013Falla activa<\/strong>: actos riesgosos (por error o violaci\u00f3n) cometidos por quienes participan en el sistema de atenci\u00f3n a los pacientes.
\u2013Falla latente<\/strong>: parece normal, es aceptada, pero en alg\u00fan momento tender\u00e1 a producir un da\u00f1o. Es el caso, por ejemplo, de no respetar las normas de bioseguridad establecidas al ingresar a un quir\u00f3fano con la ropa que no es adecuada para ello.<\/div>\n