El personal de salud en general y los médicos en particular, a veces nos vemos enfrentados a situaciones inéditas, en las cuales se presentan dilemas sanitarios y bioéticos importantes. Si bien es cierto los mismos son bastante frecuentes en la práctica médica, en catástrofes de cierta magnitud, la prontitud y celeridad con la que se deben tomar ciertas decisiones, nos hacen muy difícil la tarea, ya que no hemos tenido la oportunidad de hacer una reflexión bioética previa con la serenidad que la complejidad de la situación impone.
Esta pandemia ha provocado tremendos problemas EN la “asignación de recursos escasos” que hicieron eclosión en países del primer mundo. El mentado “estado de bienestar” fue deteriorándose a costa de la afirmación del criterio neoliberal de que “la salud es responsabilidad de cada ciudadano”.
El estado fue retirándose del control de la justicia distributiva y el mercado implantó sus leyes de oferta y demanda en el cuidado de la salud pública. Si esto ha sucedido en países avanzados, qué decir de la realidad latinoamericana con democracias débiles que no pueden afrontar no sólo el problema de la “asignación de recursos escasos “sino un problema más grave como es “la inequidad en el acceso a la atención sanitaria”.
Es necesario resaltar que esta inequidad, no sólo en la atención sanitaria, sino que factores socio-económicos, como falta de vivienda, déficit educacional, falta trabajo digno, etc., se agudizan en esta emergencia sanitaria. Es útil recordar lo expresado por el médico – bioeticista Miguel A, Sánchez González:
“Cuando un sistema de asistencia sanitaria no tiene recursos suficientes para salvar todas las vidas que podrían salvarse, la primera obligación de los gobiernos y de los administradores es aumentar esos recursos, (para garantizar la respuesta profesional, insumos, etc.).”
“Pero cuando, a pesar de todos los esfuerzos de la administración, (se refiere a las autoridades sanitarias) las necesidades vitales superan a los recursos, lo más ético es hacer triage. Esto significa que quienes asignan los recursos a los enfermos, tienen que hacerlo de la forma que salve el mayor número de vidas en el conjunto de la población. Y, esta meta de reducir el número total de muertes al mínimo posible, puede obligar moralmente a priorizar la asistencia de algunos, y posponer la de otros.” (Sánchez González/2013).
Aunque es bien cierto que la primera obligación es del Estado, también hay que advertir que existe una responsabilidad individual en esto; pero, lo que vemos es una escasa conciencia cívica para actuar en situaciones como la actual. Múltiples causas determinan esta escasa conciencia cívica que no vamos a analizar en este escrito. Digamos solamente que la principal es la falta de educación sanitaria de la población. Entonces, por la irresponsabilidad de unos pocos, la sociedad toda se ve perjudicada.
El primer concepto importante en la pandemia del coronavirus es que los hospitales deberían ser el último eslabón en la cadena de atención, es decir la última línea de defensa. Es imperioso, para lograr este objetivo, implementar rápidamente los sistemas de prevención, atención y contención adecuados para que los hospitales no se vean desbordados. Deberá ser prioritario contar con dispositivos de pronta respuesta, asistencia domiciliaria tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y, de ser necesario cuidados paliativos, como asegurar la atención y tratamiento de todas aquellas personas que no estén afectadas por este virus y padezcan otras patologías agudas o crónicas .
¿La primer pregunta clave es qué hacemos cuando ya el enfermo está en la última línea de defensa y de repente los recursos sanitarios son escasos?
¿Qué hace el médico cuando tiene 20 pacientes que necesitan un respirador, y tiene solo 10 disponibles? Aquí se aplica el denominado “Triage” ó “Triaje”: criterios de selección equitativos para la admisión de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos
La primera pregunta que debería hacerse el médico es: ¿Cómo actuaría si la situación de escasez no existiera?
Seguramente el médico, acostumbrado a “protocolizar” (aplicar una serie de pasos establecidos para categorizar, seleccionar y establecer el orden de admisión) cada ingreso a UTI, (Unidad de Terapia Intensiva) utilizaría cualquier protocolo o índices de gravedad disponibles (Charlson, Barthel, SOFA. Etc.)
Por lo tanto, la primera reflexión sugiere que deben considerarse los intereses de todos los pacientes por igual, no solo los que padecen la infección por COVID / 19 ya que pueden llegar a la guardia pacientes con edema agudo de pulmón, o con politraumatismo que requieran atención urgente. Esta decisión se fundamenta en el “Principio de igualdad” consagrado en la 2da tabla de los Derechos Humanos.
Ningún valor o criterio es determinante por sí sólo, para elegir entre un paciente u otro. Por lo tanto, no se deberían discriminar pacientes exclusivamente por la edad, y /o discapacidad previa.
“Por otra parte, para tomar estas decisiones no es bueno cuantificar la discapacidad ni la calidad de vida, ya que éstas solo deberían tenerse en cuenta en cuando fueran extremas. En cuanto al “valor social” de la vida de los enfermos, es preferible que los médicos no tengan que hacer distinciones, que son contrarias a sus mejores tradiciones éticas.” (Sánchez González, 2013).
Se debería sí, proteger y dar prioridad al personal sanitario enfermo, por doble razón: porque han expuesto sus vidas para salvar las nuestras.
Una vez reestablecidos, es muy probable que continúen en esa noble tarea cuidando y salvando vidas, siendo un recurso altamente capacitado y escaso en la lucha contra la pandemia.
Los principios éticos rectores de las decisiones, deben ser:
Flexibles, o sea tener la maleabilidad y la capacidad de escuchar una opinión distinta, saberla valorar y luego tener la posibilidad de (en un tiempo prudencial) poder cambiarla.
Temporal: saber que estas decisiones pueden variar de un día a otro teniendo en cuenta múltiples circunstancias, como la evolución del paciente, la decisión consensuada en “la revista de sala diaria”, o nuevos conocimientos científicos relacionados con la pandemia. etc.
Transparencia y publicidad: el que decide debería ser capaz de defender con argumentos sólidos su decisión ante cualquier foro, o ante cualquier familiar.
Continuación del tratamiento: al paciente no ingresado a UTI, se le asegurará la mejor atención clínica con todos los medios disponibles, esto incluye obviamente, cuidados, tratamiento y atención paliativa
Cuando hay una duda razonable entre dos pacientes o más, debe implementarse la consulta a un miembro del Comité Hospitalario de Bioética, y si la urgencia lo permita realizar una reunión extraordinaria del Comité por la complejidad del problema
Sabemos que la recomendación del experto o la del Comité no es vinculante, es decir no obliga ni libera de su responsabilidad al profesional o al equipo tratante, pero, haber compartido el problema con expertos en bioética y recibir la recomendación, seguramente disminuirá el distrés moral que significa tomar tamaña decisión para el médico de guardia o para el equipo tratante.
Al respecto debemos resaltar que el equilibrio psicofísico del personal sanitario dependerá no solo del soporte material y técnico sino de la contención emocional adecuada.
Todas las pautas deberían estar en constante revisión, ya que el dinamismo de la pandemia depende de múltiples factores, muchos de ellos ajenos a una norma rígida.
Desde el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba vamos a establecer una línea de consulta permanente, con expertos en bioética, para el eventual asesoramiento y apoyo al personal actuante.