LO MÁS IMPORTANTE
Se comete con mucha frecuencia, suele implicar consecuencias graves, y no es sencillo tener acceso a la verdad.
Hay protocolos y procedimientos para minimizar los fallos accidentales e involuntarios.
“Se calcula que, en promedio, se provocan 251 mil muertes anuales por errores médicos en Estados Unidos. Esto equivale a que se caigan dos Boeing 777 por día, y estoy seguro de que con esas cifras nadie viajaría en avión y cerrarían los aeropuertos”, agregó el jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca del sanatorio Allende.
Entre los 10 errores humanos más frecuentes, mencionó en el primer lugar del ranking a los diagnósticos inapropiados, y en el último, los errores al dar el alta a un paciente.
Ante la pregunta retórica de por qué los médicos deben hablar sobre los errores, Córdoba se respondió: “Lo debemos hacer porque es un obligación moral, y la sociedad nos lo exige. Tenemos que detectar los errores, analizarlos, discutirlos y neutralizarlos”.
El cardiocirujano hizo referencia a la teoría del iceberg para señalar que, “por cada accidente importante que se ve, por debajo hay algo mucho más complejo e invisible: 10 accidentes moderados, 30 daños y 600 incidentes”.
Sin embargo, aclaró que “no es fácil que se inicie un error y se complete con daño para el paciente”, porque en todo sistema hay puntos vulnerables y también barreras de contención. “Pero cuando hay muchos agujeros que se van alineando, esto facilita la aparición de errores”, explicó.
Como un tablero colmado de luces rojas titilando, los datos fueron los llamadores para una toma de conciencia sobre la gravedad del problema, y contrarrestar la situación con procedimientos que desarrollaron la industria aeronáutica y sectores militares, como modelos por imitar en medicina.
Sostuvo que para que exista un programa de control, el primer paso es tomar la decisión de ponerlo en práctica; luego, comprometer al equipo de profesionales, elaborar guías de procedimientos y también check lists (listas de control), entre otros aspectos. Sobre los listados de control, acotó que “se pusieron en práctica en la Guerra del Golfo y salvaron muchas vidas”.
Córdoba explicó que, para generar una cultura de cambio hacia un programa de control de los errores en medicina, es necesario hacer un diagnóstico de la situación, planificar los pasos por seguir, entrenar y capacitar a los profesionales y monitorear el proceso permanentemente.
El cardiocirujano enfatizó que “no se puede admitir que haya ambientes de prácticas médicas que tengan tolerancia al error humano” y mencionó que apartó de su equipo a profesionales “que no seguían los protocolos para evitar fallas”.
Explicó que esa tolerancia es nociva porque tiene consecuencias en los equipos de salud. Entre ellas, “insatisfacción en el trabajo, abandono profesional, disminución en la calidad de los cuidados, lo que incrementa de los errores médicos e implica pérdida de integridad moral”.
Comentó que, luego de involucrarse con estos temas, comprendió a enfermeras que, cuando eran consultadas por el motivo por el que habían dejado su puesto de trabajo, le respondían que “no toleraban lo que allí pasaba”.
Quizás, para el público académico de la medicina que asistió a la conferencia, muchos de los datos y hechos eran conocidos, pero de manejo entre pares. Durante la disertación, también se supo que “las compañías de seguro de Estados Unidos se oponen totalmente a que se informe a las familias sobre los errores cometidos en hospitales” y que “llevan dos historias clínicas” de muchos pacientes .
Sin embargo, Córdoba apuntó que “instituciones médicas de cuatro estados (New England, Ohio, Nueva York y Mississippi) entraron en un programa de información a los familiares y no hubo aumento de juicios”. Sobre esto, el especialista añadió: “Pero tiene que ser un informe a conciencia, porque es una realidad que el error humano se oculta”.
La muerte de la periodista Débora Pérez Volpin.
El tema de la seguridad del paciente y de las situaciones que pudieran quedar enmarcadas en mala praxis generaba apenas eventuales comentarios en el público masivo, hasta que a comienzos de año un caso lo puso de lleno en la agenda pública. Fue la muerte de la periodista y legisladora Débora Pérez Volpin, quien habría sido víctima de un mal procedimiento durante la realización de una endoscopia en el Sanatorio de la Trinidad de Palermo. Especialistas en seguridad del paciente plantearon la necesidad de facilitar y no penalizar las notificaciones de errores médicos, para tender a su análisis y futura prevención.
–Accidente normal: ocurre en un contexto complejo, a veces debido a la tecnología, seguramente a falta de controles, y siempre está vinculado a la organización. Un caso puede ser que se rompa la pata de una camilla y se caiga un paciente. “Parecería ser un accidente normal, pero no es así”, indicó sobre este tipo de situaciones Roque Córdoba.
–Error: acción humana no intencional, pero que sucedió porque no se cumplieron las normas implícitas o explícitas dentro de la organización. Un ejemplo de ello es que no se levante la baranda de la cama a un enfermo y, en consecuencia, este caiga.
–Violación intencional: no debe tratarse como un error. En numerosas ocasiones se considera una conducta delictiva. Por ejemplo, apagar las alarmas de un monitor que controla distintos parámetros en un paciente.
–Falla activa: actos riesgosos (por error o violación) cometidos por quienes participan en el sistema de atención a los pacientes.
–Falla latente: parece normal, es aceptada, pero en algún momento tenderá a producir un daño. Es el caso, por ejemplo, de no respetar las normas de bioseguridad establecidas al ingresar a un quirófano con la ropa que no es adecuada para ello.